Запишитесь на прием к врачу - Medical

Форма заявки на прием в клинику/больницу

Совет: Если у вас есть учетная запись и вы заполнили личную информацию в ней, в следующий раз вам не придется вводить свои личные данные.

Имя*

Национальность *

Телефон (с кодом страны)

Email *

Дата рождения

Предполагаемая дата (даты)*

Посещаемый город(ы) *

Предпочтительная клиника

Имя реферала или его Instagram-идентификатор

Поддерживаемые изображения (не более 8 МБ)

Комментарий или запрос *

Если вам нужно назначить встречу в последнюю минуту или вы предпочитаете общаться по электронной почте или в чате, пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу

[email protected]

Instagram: exprive.medical

Whatsapp: +82 10 4659 2021

WeChat ID: exprivenow